牛頭角劍橋護老院六旬中度智障及行動不便男院友2016年因身體不適送院,延後不治,其間被醫護人員發現他的肛門塞有紗布等異物。死因裁判官周慧珠裁定事主死於自然,死因為支氣管炎。
但死因裁判官認為是院舍職員將紗布塞入死者肛門,院舍卻將責任推卸給醫院及死者。她斥責今次事件揭示社署對護老院的監管不足,發現院舍值勤表有冒簽等問題,卻只發警告信,未有諮詢律政司意見,反映現行法例對死者這類長者的保障不足。她向社署提出10項建議,要求署方半年內匯報實施情況,包括若發現安老院違規,應在事發兩個月內發警告信,建立違規院舍或營辦者「黑名單」,在考慮向護老院發牌或續牌時,須了解是否在「黑名單」內;當值員工在更表簽署後,應由院舍主管「加簽」作實。