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2024-08-23 15:20:22

伊院插錯鼻胃喉病人仍危殆 實習醫生X光片未察胃喉錯入肺

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伊院交代早前一宗插錯鼻胃喉事件的最新調查進展。(吳康琦攝)

伊院交代早前一宗插錯鼻胃喉事件的最新調查進展。(吳康琦攝)

伊利沙伯醫院骨科一名61歲男病人,早前被發現鼻胃喉插錯入肺,再輸注營養奶,病人其後情況惡化。伊院今(23日)交代事件最新調查進展,院方指該名男病人仍在深切治療部留醫,情況危殆,根源分析委員會發現當時護士錯誤放置鼻胃喉到病人的支氣管,抽取了病人受感染的胸膜液,而不是胃酸,以致酸鹼測試出現「假陽性」,以及當時的實習醫生經驗不足,未能判斷胃鼻喉被放在不正常的位置。

伊院交代早前一宗插錯鼻胃喉事件的最新調查進展。(吳康琦攝) 伊院交代早前一宗插錯鼻胃喉事件的最新調查進展。(吳康琦攝) 伊院矯形及創傷科部門主管李家健醫生。(林靄怡攝) 根源分析委員會主席鄧錦成指,涉事實習醫生經驗不足「唔想理」。(林靄怡攝) 伊院行政總監張復熾指對今次事件非常難過,向家屬和病人致深切歉意。(林靄怡攝)

酸鹼度測試「假陽性」 疑病人胸膜腔有感染

根源分析委員會主席鄧錦成指,事件中兩名放置鼻胃喉的護士,都已經有按指示抽取涉事病人的鼻胃喉樣本,作酸鹼度測試,並為病人照X光確認位置。然而,委員會相信當時護士已誤插鼻胃喉到病人的支氣管,抽取了病人疑受感染的胸膜液,而非胃酸,所以酸鹼度測試結果仍呈現酸性,出現「假陽性」,結果輸送營養奶。

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實習醫生欠經驗「唔理想」

他續指,委員會亦發現病人的X光片,並未能完全顯示胃鼻喉末端的位置,認為當時的實習醫生臨床經驗不足,「唔理想」,未能準確判斷胃鼻喉被放在不正常的位置。

委員會認為今次事件並不常見,建議醫管局檢視放置鼻胃喉的指引,考慮為高危病人照X光確定鼻胃喉位置後,才輸注營養液,同時建議加強對實習醫生的監督和培訓,在高危和複雜情況下,主診醫生應覆核病人的X光片,以及促請醫院制訂標準化的程序,讓X光部知悉病人照X光的目的,令醫生看到鼻胃喉的末端,方便醫生作出判斷。

涉事醫護需再培訓

被問到涉醫護目前情況以及會否遭受處分,伊院行政總監張復熾回應指,幾名涉事醫護事後已即時進行培訓和評估,適合時才會返回臨床崗位;至於涉事實習醫生在受培訓及經過檢視後,已經完成實習期,目前已不在骨科工作,而懲處問題,院方會研究報告內容,根據現有人事程序,適當跟進。

張復熾表示對今次事件非常難過,向家屬和病人致深切歉意,強調院方會盡一切可行辦法幫助病人及家屬。

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