保險投訴局接到投訴個案升5% 七成涉醫療及旅遊

給自己多一份保障，不少人會買各類保險。保險投訴局去年接獲646宗投訴個案，按年升約5%；引起索償糾紛主要保單類型為住院或醫療保險，以及旅遊保險。局方建議若屬於非緊急入院受保人，可事前向保險公司查詢，減少日後就賠償的爭拗。

保險投訴局於2024年共處理了747宗投訴個案，其中646宗屬新接獲的個案，相比2023年的616宗上升約5%。已審結356宗索償投訴個案中，主要涉住院或醫療保險(46%)及旅遊保險(27%)；爭議內容主要涉及保單條款詮釋(54%)、不保事項(16.5%)、沒有披露事實(15.5%)、賠償金額(8.5%)，和違反保單條件(1.5%)。

撇除表面證據不成立(154宗)、和解(101宗)以及撤銷投訴(59宗)後，有42宗須轉交保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會裁決，當中有9宗個案裁定投訴人得直。保險投訴局轄下保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，在已審結的索償相關投訴個案中，111名投訴人獲保險公司賠償，總賠償金額達1,050萬元。雙方和解的金額為600萬元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額則為450萬元，而單一宗得直個案的最高賠償額為120萬元。維持保險公司賠償決定的個案則有33宗；當中投訴委員會建議其中一宗維持決定的個案以通融方式處理，獲相關保險公司接納。

委員會透露部分投訴例子︰事主因頸痛、左上肢麻木及乳房腫塊持續一個月前往私家醫院門診部求診，隨後獲安排於同日入院檢查。於住院的4天期間，她接受了骨盆及雙側乳房超聲波檢查、頸椎和左肩X光檢查及物理治療，最終診斷結果為頸椎病和乳房纖維囊腫，保險公司認為她的住院沒有醫療需要，並拒絕了她的住院索償。

同意所有檢查及物理治療可在門診做

投訴委員會注意到，醫療紀錄中並沒有任何疑似骨折的情況。所有檢查及物理治療均可在門診進行，無證據顯示住院進行這些程序的緊急或必性；投訴委員會裁定，保險公司不予作出約1.1萬元的住院賠償决定是公平且適當。
另一名投訴人與家人到北海道旅行遇暴風雪、列車停駛阻礙行程，回港後向保險公司提出旅程延誤的索償申請，並提交了一晚住宿酒店預定確認書及購買5天列車通行證的收據作為證明。保險公司指投訴人未在受保旅程開始前預訂指定班次的火車票，不符合旅程延誤保障要求。局方認為個案情況特殊，建議保險公司基於善意考慮，以通融方式全額賠償。保險公司接納有關建議，並作出賠償。