【17:20更新】公立醫院再發生插錯喉事故!東區醫院今(10日)公布,一名76歲男病人被醫護人員錯誤放置鼻胃喉入支氣管,並輸注藥物,當中一名實習醫生解讀X光片錯誤,檢查後指示護士可餵食藥物,其後病人情況短暫轉差,送往深切治療部(ICU)留醫,需用呼吸機做機械通氣,現時病人情況穩定。東區醫院就事件致歉。
實習醫生錯誤解讀X光片 病人已轉穩定
東區醫院指,該名男病人昨午(10日)準備入院,接受大腸鏡檢查,護士安排放置鼻胃喉輸注腸道清潔藥物。其後護士有按程序聽診,以及進行酸醶度測試,但都不能確定鼻胃喉位置,於是安排X光檢查,惟一名實習醫生解讀X光片錯誤,檢查後指示護士可餵食藥物。
該名病人在護士輸注藥物約一小時後感到不適,出現腹痛、氣促、血氧飽和度下降。護士隨即暫停輸注,再找醫生檢查X光片,揭發實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置。醫護立即安排抽回病人肺部的液體。由於病人情況一度短暫轉差,院方安排病人入住深切治療部,作進一步監察。
院方致歉 8周內交報告
院方就事件致歉,已即時提醒臨床部門加強實習醫生培訓督導,亦提醒醫護放置鼻胃喉要注意的地方。防方會成立根源分析委員會,提出改善建議,預計8星期內提交報告。
被問到涉及醫護人員目前情況,港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞指,涉事護士已跟足程序做事,該護士會繼續工作。至於該實習醫生今次判斷上有差異,但強調實習醫生作為團隊的一員,不止一人工作,加上在成為實習醫生前也有接受醫學院的培訓,相信今次因經驗問題影響其判斷,承諾未來會加強督導和培訓工作。
年內第二宗 同涉實習醫生錯判X光片
今次已是公立醫院在本年內第二次出現插錯胃喉事故。伊利沙伯醫院骨科病房今年6月一名四肢癱瘓的61歲男病人被插錯鼻胃喉至支氣管,一日多後情况轉差始察「插錯喉」。醫管局其後成立根源分析委員會調查事故,並提出多項建議包括加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導、由主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告等。