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牛頭角劍橋護老院一名60歲中度智障男院友，2016年因腹瀉等問題入院，被發現肛門塞有紗布及尿片膠貼等異物，兩日後因肺炎不治，死因庭裁定事主死於自然。
死因裁判官周慧珠指，護老院職員超過5個星期無記錄事主血壓及體溫，若有定期量度生命表徵，或可及早發現患肺炎，但醫生證供指死者曾中風，感染肺炎風險較大，裁定是死於自然。
裁判官又採納化驗師指，認為是有人強行將異物塞入死者肛門，推斷由於護老院人手不足，或有員工誤以為塞入異物可改善腹瀉情況，惟護老院紀錄不完整、員工供辭不可靠，所以未能肯定是誰所為。
裁判官批評社署，在發現護老院出現冒簽更表問題後，只發警告信，現行法例「對死者這類老人家的保障不足」，因此向署方提10項建議，包括在發現護老院提供虛假資料時，應立即檢控，並設立經營者「黑名單」以於發牌時作考慮。
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