
明愛醫院75歲長者哽喉身亡,疑因溝通失誤致餵錯食物。(鍾式明攝)
明愛醫院發生醫療事故,涉及一名因腸塞需接受手術的長者,懷疑由於人為溝通失誤,導致向患者餵錯食物導致「哽親」,搶救後不幸離世。院方已與家屬會面、交代及致歉,並會提供適當協助。
患有高血壓及認知障礙
該名病人75歲,上月28日因肚脹及便秘入住明愛,患有高血壓及認知障礙,據紀錄去年開始吃「免治餐」,上月起開始吃糊狀食物。病人入院後最初需禁食及靜脈注射以補充水份,及後情況好轉及可排大便,醫生認為可開始吃流質食物,前日(3日)經評估後認為可吃「平時食物」,故醫生在紀錄上寫「DAT」,但相信負責護士及醫生溝通上出現問題,誤以為可吃故安排正常餐。
搶救期間曾恢復脈搏
當護士學生按指示餵食病人時,一開始小口餵食及評估能否吞嚥,之後病人咳嗽,護士學生隨即停止餵食並通知護士及醫生,隨即採取急救措施,包括為他戴上氧氣面罩及進行心外壓,使用喉管時發現有食物堵塞,於是將食物夾出,搶救期間曾恢復脈搏,可惜直到下午1時半證實死亡。
將成立根源分析委員會跟進
DAT是常用指示,但照顧病人不能只寫一個字在排板,病人隨時可能有變化,因此團隊需要溝通,而該名負責護士及護士學生分別有4年年資及為五年級學生,目前在休假當中。事件會轉介到死因庭進入司法程序,亦將成立根源分析委員會跟進,希望在8周內完成報告及提出改善措施。
明愛醫院事故時序表
- 2月28日:病人入住明愛醫院外科病房
- 3月3日早上:獲指示可恢復進食
- 3月3日中午:病房開始派發午餐
- 12:00:護士學生向75歲男病人一對一餵食
- 12:00-12:03:75歲男病人出現咳嗽
- 12:03:醫護團隊開始搶救
- 12:39:病人一度恢復心跳
- 13:30:病人宣告死亡