明愛醫院發生嚴重醫療事故。一名血氧飽和度下降的79歲男病人,由眼科病房轉送深切治療部(ICU)期間,使用的氧氣樽氣閥未有開啟,其後經搶救證實不治。醫管局指,當時由年資逾10年的一名眼科醫生和兩名資深護士負責運送,在釐清事件前不會確立誰人對與錯,現未有醫護需要停職。有病人組織同意現時不能斷言責任誰屬,另有議員關注恆常訓練是否涵蓋新款儀器。
醫管局前日深夜發新聞稿公布事件指,明愛醫院一名多次因腸阻塞問題入院接受治療、原定周三接受眼科預約手術的79歲男病人,前一日留院期間懷疑出現急性腸阻塞情況、血氧飽和度下降,他早上11時許由眼科病房轉抵ICU後,醫護人員發現運送時使用的氧氣樽並無開啟氣閥,病人經插喉搶救後延至中午12時許離世。
該院昨召開記者會交代,指病人當日早上9時許已不太清醒、血氧飽和度下降,醫護人員遂為他在病床旁插喉補充氧氣,至11時神志變得更不清醒,醫護決定把他轉送ICU。病人之後由年資俱超過10年的一名眼科醫生和兩名資深護士運送,其間要改用氧氣樽供氧,團隊並因應病人血氧下降加大氧氣供應,惟最終發現氣閥並無打開。
未知沒輸送氧氣是否關鍵致命原因
明愛醫院行政總監屈銘伸指,搶救過程發現病人有很多嘔吐物,其血液也能種出兩種腸道細菌。屈銘伸續稱,病人接受氧氣輸送是一種補貼,而非維生的唯一舉措,現未知沒輸送氧氣是否關鍵致命原因,在確立事實前不會斷定醫護人員責任、事情對與錯,相關醫護現如常上班。明愛醫院已採取改善措施,包括在每個氧氣樽掛上使用指引、要求所有會使用的醫護向主管示範如何使用,並強調有恆常訓練及設有步驟清單,醫管局現正採購智能氧氣樽相信明年可使用。醫務衛生局長盧寵茂昨出席活動後表示,對事件感到難過,強調沒有人想發生醫療事故,當局會盡力改進。九龍西醫院聯網與明愛醫院向死者家屬致歉,將成立根源調查委員會調查事件,3個月內交報告,個案亦已呈報死因裁判庭。
香港病人政策連線主席林志釉認為,今次事件無可否認是一個嚴重缺失,但病人本身病情亦有惡化,在釐清沒有供氧是否與病人離世有必然、直接或間接關係前,不能直接定奪因沒開氣閥導致病人死亡,現階段要小心處理所謂責任的問題,直言不能簡單以「A+B=C」評論。
本身是外科醫生的立法會議員林哲玄指,醫護最重要的原則是當施用任何治療而病人沒有明顯反應時,便要檢視治療是否到位,「加大氧氣都要睇下有冇氧氣出」,又稱病人自身情況嚴重,包括有細菌感染、有嘔吐物積累等,都可引致病況急轉直下。林哲玄又關注,恆常訓練和演習有否確保醫護人員懂得用最新款氧氣樽,「如果係新樽而護士未用過,可以怪佢咩?」