威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰在本周二(13日),接受強心藥輸注期間,輸注管活栓沒有開啓,嬰兒之後離世。離事故發生相隔三日後,威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮今日(16日)見記者交代相關醫療事故。
鍾健禮會見傳媒時表示,心情非常沉重,並承認威院在臨床處理上有缺失,鍾與一同出席的威院副行政總監張漢明及威院兒科部門主管馮麗華向家屬及公眾鞠躬致歉。他又指曾與去世嬰兒的父母會面、指對方心情沉重及哀傷,在發布上會顧及家人感受及尊重病人私隱。鍾指,根據重要風險事件政策,要在8星期內向醫管局總部交報告,並就事件呈報予死因庭。
母親懷孕屬MBDA 在雙胞胎中懷孕比較危險
當局指嬰兒母親懷孕屬MBDA,在雙胞胎中懷孕比較危險,可能會出現雙胞胎輸血症候群。16周開始威院發現嬰兒生長並不對稱,直至6月12日發現其中一個胎兒心跳並不正常,決定在27周懷孕時緊急剖腹生產。嬰兒轉送深切治療品急救。
該嬰兒指肺部發育不成熟,也要使用高濃度氧氣,同時心臟跳動功能未致很好,大動脈和肺動脈也「未生埋」,並需用強心藥幫助,唯該嬰兒血壓並不好,在當晚約9時需加入腎上腺素,及輸注血小板。大約3時左右,兩位護士根據程序,檢查藥物及調節好劑量,並接駁血管,但該嬰兒出現血壓下降情況。兩位護士也一直在牀邊幫助嬰兒,包括嘗試在牀邊做超聲波了解是否有腦栓塞情況。直至3時50分,活栓警號才響起,並即時開活栓,持續腎上腺素注射,當時血壓有改善,惟至早上9時情況惡化,須注射另一種強心針,延至下午4時離世。
鍾健禮:不能簡單指是人為錯誤
鍾健禮表示,同事相當悲痛、相當不開心、情緒相當受困擾,因此有關醫護正休息及正放假。他提到事件中有兩名護士負責輸注藥物過程,其中一人為資深護士。鍾稱,難以百分百肯定是人為錯誤,此亦是成立根源調查委員會原因:「事故中,好似好簡單一名護士做錯,其實不是,當時已有兩名醫生在看其嬰兒,而在響號後才發現無開活栓,不可以簡單指是人為錯誤。」