一名早產嬰兒今年6月在威爾斯親王醫院輸注強心藥物期間,輸注管的活栓沒有開啟,嬰兒其後死亡。威院發表調查報告,根源分析委員會主席霍泰輝指涉事護士有做足指引要求,包括確認新調整強心藥的劑量、檢查輸注管是否暢通、尋找其他可能引致血壓低的原因等,但涉事護士未有將已經關閉的三路活栓重新開啟,令嬰兒未能接受強心藥物輸注。
報告指涉事護士對關閉的三路活栓存在「無視盲點」
調查又指當危重嬰兒連接多條藥物輸注管、儀器和三路活栓進行急救,期間被大量醫療設備和保溫箱包圍,負責換藥的護士有疏忽,對關閉的三路活栓存在「無視盲點」,形容事件罕見。霍泰輝指自己在新生兒深切治療部工作多年,是首次出現此類事件。
委員會又指,輸注儀器未有提供及時警示,三路活栓的設計亦令醫護難以即時辨識輸注流向,加上新生嬰兒滴注藥物分量較少,需要很長時間才觸動阻塞警報,導致事故後50分鐘才通知醫護。
委員會建議醫院管理局檢視現有指引,加入「手觸檢查」檢視輸液管的暢通度及三路活栓的開關、新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」注射藥物程序時,應加入檢查輸液管暢通度的要求、並提醒醫護輸注儀器阻塞警示的局限性,與儀器供應商探討相關改進方案。
涉事護士因個人壓力辭職
威院行政總監鍾健禮再度就事件向嬰兒的父母和公眾致歉,而涉事護士已經在上月因個人壓力辭職,但鍾健禮強調院方有與該名護士指出,即使已經辭職,會繼續跟進其人事責任。鍾健禮表示,在此事上醫院要負責,因為醫院是負責培訓員工,不能逃避責任。