市民買保險都盼有份保障、安心,但索償時容易出現爭執,或各種原因不獲賠償。保險投訴局於2018年共處理746宗個案,當中近600宗為新增個案,按年跌近一成;有個案購買危疾保險,但至索償時卻被指沒有披露「重要資料」,保險公司拒付賠償金額,經該局審視後,裁定投訴得直,保險公司需賠70萬元。
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女投訴人於私院做右甲狀腺癌切除手術,保險公司調查發現投訴人於投保前一年,診斷有地中海貧血及異常血液檢驗結果,遂以對方沒有披露相關資料為由拒絕賠償。保險索償投訴委員會審視後,認為投訴人懷孕時的異常驗血結果屬單一事件,與「任何呈現的徵狀或病徵無關」,不認同有隱瞞重要資料,裁定投訴得直,保險公司需賠70萬元的危疾保障。
亦有個案因「已存在情況」即風險因素遭拒賠。73歲投訴人買保險時,保單毋須申報任何病歷,投保1年後確診冠心病入住私院做「通波仔」手術,保險公司以投訴人投保4年前因糖尿病、高血壓等問題定期覆診,認為其心臟病與糖尿等問題有關,以「已存在情況」拒賠。委員會考慮因素後裁定投訴得直,認為保險公司決定不當,需賠近38萬元。
委員會:留意條款定義
大部分保險公司不會把已披露醫療狀況,視作保單前已存在的疾病,惟面對不需作健康申報的保險時,委員會主席徐福燊(圖)建議市民注意保險公司對「已存在的情況 」的定義或會不同;而需作申報時,如不確定某些事實是否重要,建議最好還是「加以披露」。
醫保糾紛近半
保險投訴局去年經促裁及調解後,共有89宗獲賠,涉及金額達716萬元,而去年接到最多的投訴屬住院/醫保(46%),其次為旅保(24%)及人壽/危疾(21%)。