威院輸注強心藥嬰兒死亡 調查指護士疏忽未開啟活栓 涉事護士已辭職(資料圖片)
一名早產嬰兒今年6月在威爾斯親王醫院輸注強心藥物期間，輸注管的活栓沒有開啟，嬰兒其後死亡。威院發表調查報告，根源分析委員會主席霍泰輝指涉事護士有做足指引要求，包括確認新調整強心藥的劑量、檢查輸注管是否暢通、尋找其他可能引致血壓低的原因等，但涉事護士未有將已經關閉的三路活栓重新開啟，令嬰兒未能接受強心藥物輸注。
報告指涉事護士對關閉的三路活栓存在「無視盲點」
調查又指當危重嬰兒連接多條藥物輸注管、儀器和三路活栓進行急救，期間被大量醫療設備和保溫箱包圍，負責換藥的護士有疏忽，對關閉的三路活栓存在「無視盲點」，形容事件罕見。霍泰輝指自己在新生兒深切治療部工作多年，是首次出現此類事件。
委員會又指，輸注儀器未有提供及時警示，三路活栓的設計亦令醫護難以即時辨識輸注流向，加上新生嬰兒滴注藥物分量較少，需要很長時間才觸動阻塞警報，導致事故後50分鐘才通知醫護。
委員會建議醫院管理局檢視現有指引，加入「手觸檢查」檢視輸液管的暢通度及三路活栓的開關、新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」注射藥物程序時，應加入檢查輸液管暢通度的要求、並提醒醫護輸注儀器阻塞警示的局限性，與儀器供應商探討相關改進方案。
涉事護士因個人壓力辭職
威院行政總監鍾健禮再度就事件向嬰兒的父母和公眾致歉，而涉事護士已經在上月因個人壓力辭職，但鍾健禮強調院方有與該名護士指出，即使已經辭職，會繼續跟進其人事責任。鍾健禮表示，在此事上醫院要負責，因為醫院是負責培訓員工，不能逃避責任。
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