2025-01-27 22:36:52

24周孕婦送急症室「一屍兩命」　診斷為肺栓塞有「葡萄胎」

公立醫院去年第三季發生一宗在院內分娩期間死亡的「一屍兩命」事件。一名懷孕約24周的婦女，被送往急症室時情況已經危殆，及後在產房證實胎兒已經死亡，在自然分娩胎屍後被發現胎盤分離，孕婦經搶救後死亡，臨床診斷為大面積肺栓塞和「葡萄胎」等。連同這宗個案，醫管局在去年第三季共呈報7宗醫療風險警示事件，分別為4宗錯誤部位施行程序個案、2宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內，以及1宗產婦因自身危疾分娩後不幸死亡個案。

調查總結孕婦有獲適當治療

一名未曾接受產前檢查、大約懷孕24周的婦女，因為心跳過快及高血壓被送往急症室治療，她當時情況危殆，醫院為其急救後診斷出懷疑妊娠毒血症(preeclampsia)和陰道出血，及後在產房被確認胎兒已經在子宮內死亡，經自然分娩產出胎屍。然而，孕婦被發現胎盤分離，隨即被送往手術室進行緊急手術取出胎盤。

醫管局指，孕婦在緊急手術期間心臟停頓，超聲波檢查亦顯示她右心室有大腫塊，經過溶栓治療後孕婦最終經搶救後不治，臨床診斷為大面積肺栓塞、雙胎妊娠伴完全性葡萄胎(twin pregnancy with a complete hydatidiform mole)及男嬰胎死腹中。當局在《風險通報》提到，調查總結孕婦有獲得及時處理和適當治療。

男子公院術後陰囊遺兩塊油性紗布

另外，同期有一名男子在公立醫院接受睪丸切除手術及切開引流手術，醫生其後在病人的每個陰囊傷口內都填入一條棉織紗布，並用油性紗布覆蓋左側睪丸。病人及後報稱腹股溝疼痛，獲醫生更換兩條紗布，左側陰囊內的油性紗布就未有移除，惟病人紀錄顯示為「已移除所有敷料及已更換兩條紗布」，護士及後為病人換藥時亦未有注意到油性紗布。

《風險通報》指出，病人在首間公立醫院和之後的另一間醫院均曾接受超聲波檢查，雖然結果都顯示其左側陰囊懷疑藏有手術物料，但兩院泌尿科團隊都選擇不作進一步檢查，而是按原定計劃繼續跟進治療。病人在手術後兩個月發現陰囊有分泌物，自行刺破(self-punctured it)後發現傷口內有白色物質，最終在臨床取出兩塊石蠟紗布碎片，面積分別為6厘米乘7.5厘米及18.5厘米乘7.5厘米。

另外，醫管局根據重要風險事件類別呈報的個案有14宗，包括11宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身份，當局發言人指已深入檢討和分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗。